为进一步深化门诊共济保障改革，市医保局日前印发了《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》（以下简称《办法》），自2024年1月1日起实施。《办法》进一步完善门诊待遇政策和优化门诊就医管理服务，健全我市门诊共济保障机制，夯实门诊待遇保障基础，待遇稳中有升。
一、普通门诊托底覆盖，基层报销比例达80%以上
普通门诊主要指参保人员除门诊特定病种以外的门（急）诊医疗，范围涵括门诊小病、常见病等，包括门诊统筹、职工门诊共济两类待遇。
一是夯实门诊统筹待遇。门诊统筹覆盖全体基本医保参保人员，参保人员在其选定的门诊统筹定点机构发生的普通门诊费用，不设起付线和封顶线，支付比例为在职职工80%（退休职工85%），签订家庭医生付费服务包协议的，相应提高5个百分点。因病情需要经选定的门诊统筹定点机构同意转诊就医的，支付比例为职工医保70%、居民医保50%，支付限额（含个人自付部分，下同）为职工医保3500元、居民医保1500元。
二是优化职工门诊共济待遇。按照门诊共济保障改革要求，职工医保参保人员选定门诊统筹定点机构后还可选定2家定点医院作为门诊共济定点机构就医。此次政策调整，一方面优化了职工医保门诊共济定点支付比例。职工医保参保人员在其选定的二级及以下医院就医的支付比例为70%（原二级医院支付比例为60%），三级医院比例维持50%不变，不同级别医院的支付比例适当拉开，促进分级诊疗。另一方面，提高职工医保门诊共济定点待遇支付限额。根据门诊共济保障改革实施情况，结合职工医保基金运行情况，将职工医保门诊共济支付限额从原来的2500元提高至3500元（与转诊合并累计），进一步满足职工参保人员的门诊就医需求。
二、门特数量全省最多，基本医保叠加大病保险年度限额最高可达72万
门特主要是保障一些诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的慢性疾病，参保人员经核准符合门特准入标准的，可享受相应的门特待遇。目前我市门诊特定病种达68个，全省最多，其中中额病种35个，支付比例为职工医保在职职工80%（退休职工85%）、居民医保60%，支付限额为职工医保7200—12000元、居民医保6000—10000元；高额费用病种24个，支付比例为在职职工80%（退休职工85%），支付限额为职工医保40万元、居民医保1.65-7.7万元。此外针对部分治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病，还设立了门诊专项9个（如门诊血透、腹透），按住院支付比例报销，支付限额可达72万元（含大病保险）。肺动脉高压、C型尼曼匹克病等罕见病也在门特保障范围，门特保障水平充分，有效减轻参保人员门诊医疗费用负担。
三、完善“两病”门诊用药保障，强化单独支付药品保障
一是继续深入实施“两病”分级诊疗，将“两病”纳入门诊统筹管理，同时持续完善“两病”用药保障机制，将“两病”药品费用实行单列结算，充分保障“两病”参保人员用药和门诊待遇，切实减轻“两病”参保人员医疗费用负担，同时促进家庭医生签约和提升健康管理水平。
二是明确单独支付药品门诊特殊保障政策。目前省统一公布的2024年单独支付药品为526个，其中国家谈判药397个，竞价药品33个，转为医保药品目录内常规药品的原国谈药93个，“岭南名方”医院制剂3个。参保人员按规定享受普通门诊、门特待遇时发生的单独支付药品费用，按相应待遇支付比例支付，不计入普通门诊、门特相应的支付限额，计入住院核准医疗费用累计。
三是明确急救和抢救发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。考虑急救和抢救情况紧急，不需办理转诊。
四、医保服务提质增效，就医购药更便捷
一是优化普通门诊就医管理。明确门诊实行定点就医管理，参保人员可在本市门诊统筹定点机构中签约1家作为其门诊统筹就医定点机构。参保人员因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转诊至本市二级及以上定点医院就医，并实行联网结算，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，可重新办理。
二是优化职工医保门诊共济选点政策。将一级医院（除外门诊统筹定点机构）纳入选定机构范围，同时将原来的选定1家扩大到可选定2家定点医院，其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院，此外明确门诊共济就医定点机构不再与门特结算机构绑定，鼓励选择基层医疗机构、专科医院、中医院就医，更好地满足职工看病就医购药需求。
三是优化门特就医和备案管理。参保人员经核准享受门特待遇的，可在市内基本医疗保险定点医疗机构中选择1—3家作为其门特费用结算机构，其中1家须为其签约的门诊统筹定点机构。参保人申请门特待遇时，经门特核准机构专科医师确认，符合相应的门特准入标准及该机构医保办审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案后，即可享受门特待遇。
四是提高门诊用药的可及性、便捷性。明确参保人员享受普通门诊和门特待遇时，定点医疗机构通过门诊外配处方，流转至符合相关条件的定点零售药店发生的药品核准医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。同时，要求定点医疗机构应推动电子处方顺畅流转到定点零售药店，保障门诊用药。
